Det var i mitten av juni som händelsen inträffade på ett särskilt boende i Norrköpings kommun. En av de boende skulle ta sig från innergården till boendet. När mannen skulle passera tröskeln tippade han bakåt med sin rullstol och slog i huvudet.

I anslutning till fallet undersöktes han av en sjuksköterska på plats. Dagen efter fallet började han må sämre och skickades till Vrinnevisjukhuset. Patienten stannade kvar en natt. På egen önskan återvände han hem. Några dagar senare avled mannen.

Vård- och omsorgskontoret har anmält händelsen enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som nu ska utreda vad som skett.

Varför skickades inte mannen till Vrinnevisjukhuset direkt, med tanke på att han slagit i huvudet?

– Vi följde den checklista som finns i samband med fall. Personen visade inga symptom för huvudskada, man kunde bara se en liten bula, säger Mika Levin-Smeds, medicinskt ansvarig för rehabilitering.

En intern utredning har visat att rullstolens tippskydd varit uppfällda och felmonterade i samband med händelsen.

– Det går inte att fastslå när exakt tippskydden fälldes upp. Det kan vara någon i personalen som glömt att fälla ner, det kan ha skett när färdtjänst hämtat personen eller när anhöriga hälsat på, säger Mika Levin-Smeds.

Boendet ska nu vidta vissa åtgärder. Personalen ska utbildas i säker hantering av hjälpmedel, checklistan för kontroll av rullstol ska uppdateras och ansvaret kring skötsel och kontroll av hjälpmedel ska förtydligas.