Vrinnevisjukhuset gjorde en egen Lex Maria-anmälan efter mannens död. Enligt den internutredning som gjordes, som IVO har tagit del av, kan det inte uteslutas att patienten avled på grund av en vårdskada som hade kunnat undvikas.
– Vi har som system inte lyckats i det här fallet och på så sätt kan jag se att IVO:s beslut är rätt, men på individnivå bedömer jag att inblandad personal har gjort sitt yttersta under de förutsättningar som har funnits, säger Erik Müssener, verksamhetschef på akutkliniken.
Utredningen visar att tecken på hjärtsvikt missats av personalen och att övervakningen av patienten var otillräcklig. Oron för hans försämring uppfattas inte av läkare och på grund av hög arbetsbelastning gjordes inte nya bedömningar.
I utredningen listas flera åtgärder som ska införas för att förhindra att en liknande händelse inträffar. Bland annat nämns fler läkare i tjänst utanför kontorstid, särskilt nattetid. Som ett första steg för att komma till rätta med det ökas läkarbemanningen under måndagsdygnet på sjukhuset från och med vecka 45. Detta eftersom måndagar i regel har högst belastning. Dessutom pågår en översyn av läkarbemanningen under icke-kontorstid inom sjukhuset i sin helhet.
Efter händelsen påpekades behovet av fler hjärtövervakningsplatser, eftersom skälet till att den så kallade telemetrin plockades bort kan ha varit att en prioritering gjordes. Sedan akutvårdsavdelningen flyttade till nya lokaler har antalet utökats.