När kvinnan inte svarade i telefon som uppgjort underlät hemtjänstpersonalen att följa rutinerna om att göra hembesök för att kontrollera att allt stod rätt till. Efter flera dygn hittades kvinnan i sitt hem sittandes i en fåtölj. Hon var då så svårt medtagen och uttorkad att det krävdes sjukhusvård.

– Det kan ha varit så lång tid som upp till fem dygn som hemtjänsten inte hade kontakt med personen, berättar Gunilla Winderud Grehn, socialt ansvarig samordnare i kommunen.

Hon har efter det att händelsen utretts gjort en så kallad Lex Sarah-anmälan till IVO. Lex Sarah är den skyldighet, som anges i socialtjänstlagen, att anmäla missförhållanden inom vården av äldre och funktionshindrade. I utredningen bedöms händelsen som katastrofal eftersom kvinnan kunde ha dött på grund av att hemtjänstpersonalen försummade att försäkra sig om att kvinnan mådde bra.

Kvinnan har enligt utredningen minnesproblem och eftersom hon hade ramlat flera gånger beviljades hon förra hösten hemtjänst i form av daglig tillsyn, något som efter ett par månader ändrades till dagliga telefonsamtal.

– Det är en trygghetsinsats som innebär att den som ringer från hemtjänsten ska lyssna in att allting verkligen är bra. Om personen inte svarar ska kontakt tas på ett sådant sätt som man kommit överens med brukaren om, säger Gunilla Winderud Grehn.

I det här fallet ville kvinnan, enligt utredningen, inte ha besök om hon inte svarade. Något som hon meddelat i januari. Under våren noterades att kvinnan inte hade svarat vid nio olika tillfällen, samtliga lämnades utan åtgärd. I början av april kom biståndshandläggaren överens med kvinnan och anhöriga om att hembesök ändå måste göras om hon inte svarar när hemtjänsten ringer. 

En information som, enligt kommunens egen utredning "läses av någon på enheten men fördes inte vidare ut i arbetslaget".

I juni svarar kvinnan inte på flera dygn. Till slut hittas hon och förs till sjukhus. En anhörig hör av sig till enhetschefen. Men det dröjer en vecka innan hen rapporterar avvikelsen. Därefter dröjde det  två månader innan en utredning om missen som kunde lett till kvinnans död inleddes.

Känner ni till fler liknande fall?

– Nej, rutinerna ska vara kända för alla. Här borde man ha agerat, vi ser mycket allvarligt på att personen inte fick sin insats, säger Gunilla Winderud Grehn.

Kvinnan flyttade efter sjukhusvård till ett särskilt boende.