Att hemtjänsten lät bli att besöka kvinnan trots att hon inte svarade i telefonen på flera dygn kunde fått katastrofala följder. Det konstaterar kommunen i sin egen utredning som lett till att händelsen Lex Sarah-anmälts.
Områdeschef Elisabeth Heigl menar att det snarare är ett strukturfel än att enskilda medarbetare underlåtit att följa rutinerna. Det betyder att det inte är aktuellt med några diciplinära påföljder för de anställda som inte följt de beslut och riktlinjer kommunen satt upp för telefonservice.
– Vi utgår inte från att det är en person som har gjort fel utan att det är något i systemet som inte riktigt fungerat, säger Elisabeth Heigl.
– Det handlar om introduktioner, att man ibland använder sig av andra arbetssätt än att man alltid följer de rutiner som finns och det är väldigt olyckligt. Självklart ska det finnas kunskap och vetskap om alla rutiner som finns på enheterna. Tyvärr brister det i vissa fall.
Trots det och trots att kvinnan riskerade hälsa och liv dröjde det ett par månader innan en utredning startades.
– Tyvärr var det under sommarmånaderna och det inte kom till känna på rätt sätt så att vi inte kom igång tidigare.
Är inte det väldigt allvarligt med tanke på att du säger att det handlar om ett strukturproblem?
– Det är självklart att vi ständigt tittar på hur vi ska snabba på processer och det här med avvikelsehantering är en sådan process som vi försöker utbilda alla våra enhetschefer i. Vi har nu lagt upp en utbildning kring avvikelser på ett nytt sätt.