Det var i slutet av sommaren som Carin drabbades av plötsliga smärtor i buken. Under helgen som följde var hon på akutmottagningen vid tre tillfällen, utan att hon vare sig lades in eller opererades. I stället fick hon smärtlindring.
På morgonen brast kroppspulsådern. Carins liv gick inte att rädda. Förra veckan begravdes hon av sin familj.
– Begravningen var väldigt vacker. Mycket blommor och Taubemelodier som Carin fick lära sig av sin far när hon var liten, säger Carins särbo Peo Weber.
Han darrar på rösten.
– Ursäkta, men jag är fortfarande så ledsen.
Efter dödsfallet startade sjukhuset en utredning. Och nu har man alltså gjort en anmälan enligt Lex Maria.
– Det är vår skyldighet att göra en Lex Maria om en patient drabbats av en allvarligt vårdskada, säger Erik Stenkvist, chefläkare på Vrinnevisjukhuset.
– Och det bedömer vi att det handlar om i det här fallet.
Förloppet har analyserats, bland annat genom intervjuer med de inblandade och studier av journaler.
– I det här tragiska fallet fanns det ett antal felhändelser. Vi behöver arbeta med att korrigera våra rutiner för att undvika att något liknande ska inträffa igen, säger Erik Stenkvist.
Förändringarna rör bland annat vilka undersökningar som ska genomföras av läkare respektive sjuksköterskor.
– Det handlar om rutiner kring vem som ska bedöma patienterna, både på väg in till sjukhus och vid ankomsten, säger Erik Stenkvist.
– Vi behöver även kompetensförstärka på en del ställen i organisationen.
Det innebär att akutmottagningen kan bli bättre bemannad under helger och nätter framöver.
– Vi har haft tidigare fall där lite för oerfaren personal har gjort självständiga bedömningar, när det kanske skulle ha krävts lite mer kompetens och erfarenhet, säger Erik Stenkvist.
För Eva Garrido, Carins systerdotter, har det varit en tuff tid sedan det plötsliga dödsfallet.
– Man är trasig helt enkelt, säger hon.
Fortfarande finns frågorna, sorgen och vreden där. Samtidigt är de anhöriga fast beslutna att deras personliga tragedi ska leda till något gott.
– Vi vill ha en förändring, punkt. Det är det som är poängen nu. Carin är död och begraven och det går inte att göra någonting åt, säger Eva Garrido.
– Visst, sjukhuset kan Lex Maria-anmäla sig själva. Det har man gjort vid många tidigare fall. Hur vet vi att det verkligen blir en förändring denna gång?