Det var i oktober som hemtjänsttagaren tryckte på sitt trygghetslarm för att få hjälp att lägga sig att vila. Eftersom hen hade amputerat ett ben och var svag i det andra hade en fysioterapeut tre veckor tidigare beslutat om att det alltid skulle vara två personal vid förflyttningar. Den informationen hade dock inte nått larmteamet, utan endast den ordinarie hemtjänsten. Detta var anledningen till att bara en, och inte två, personal skickades ut den där eftermiddagen.
Den ensamma hemtjänstmedarbetaren valde att själv försöka flytta personen från rullstolen till sängen – vilket fick till resultat att hen föll till golvet. Efter att först ha misslyckats, kunde medarbetaren tillslut få upp personen från golvet. Hen klagade då på smärta både i knät och i foten, men medarbetaren lämnade hemmet utan att rapportera om vad som hänt. Efter två dagar upptäcktes att en tå var bruten.
Kommunen startade en lex Sarah-utredning som resulterat i en anmälan om ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg. I denna uppges att ett arbete pågår för att undvika en liknande situation. Bland annat ska det säkerställas att all personal känner till vad som gäller för överrapportering och vikten av att rapportera om avvikelser.
Ungefär 2 700 personer har trygghetslarm i Norrköpings kommun. Larmteamet är enligt kommunen bemannat dygnet runt av fem till sex personal samtidigt.