Det tog ungefär en och en halv timme mellan den första tvillingen Lukas födsel till den andre tvillingen Noas. Utredningen har visat att Noa hade en dödlig puls.
– Men det får vi inte veta där och då eftersom personalen dels blandar ihop min puls med Noas, och dels för att de inte tolkar den som dålig och dessutom har kontroll på den hela tiden, berättar mamman Marlene.
Vid tvåtiden på natten mot tisdagen 14 oktober blir den första tvillingen förlöst med hjälp av en sugklocka efter nästan två dygn med värkar, lustgas och kräkningar.
– Trots att jag ligger utslagen och krystvärkarna är i stort sett obefintliga diskuteras aldrig kejsarsnitt som ett alternativ, berättar Marlene.
Hon beskriver att det var en fruktansvärd smärta och att hon försökte sätta sig upp i panik när ingreppet gjordes.
– Trots två dygn med onda värkar var det ingenting jämfört med detta. Det kändes som att de torterade mig, och jag fick en känsla av att jag skulle dö av smärtan, säger hon.
Maken Henrik uppfattade Marlenes skrik som ett dödsskrik, vilket gjorde det svårt för honom att hålla sig på benen.
– Marlene skrek desperat att hon ville bli snittad, berättar han.
När tredje draget med sugklockan gjordes kom den första sonen ut. Lukas mådde bra. Henrik fick honom till sig.
Maken berättar att Marlene i det läget var helt okontaktbar. En ven hade brustit och blod droppade på golvet, men detta uppmärksammades inte trots att ett flertal personer befann sig i rummet.
– En av läkarna hade två stora klumpar av koagulerat blod som fyllde händerna. Hon verkade inte riktigt veta vart hon skulle göra av det. Till sist slängde hon det i papperskorgen, berättar han.
Henrik upptäckte blodpölen som hade bildats under Marlenes brits.
– Den var ungefär en meter lång, en barnmorska började torka upp blodet, säger han.
Personalen tog ett blodtryck på Marlene som visade att hennes kropp befann sig i ett tidigt stadium av chock. De började med att försöka stabilisera henne. Enligt sjukhusets interna utredning reflekterade de inte över hur mammans låga blodtryck påverkade barnet.
– Det krävs bara ett stygn, ändå tar det 20 minuter innan blödningen stoppas, berättar Marlene.
Noa låg högt upp i magen på snedden vid det här laget, ändå tog läkaren beslut om att pojken skulle förlösas med hjälp av sugklocka.
– Jag brast ut i panik att jag ville ha kejsarsnitt. Då säger läkaren att det är bättre att barnet kommer den här vägen och viftar avvisande med armen mot mig. När ingreppet ska utföras så slänger sig en barnmorska med hela sin kroppstyngd över min mage samtidigt som någon är inne med hela armen och försöker fästa klockan på Noa. Det är en fruktansvärd upplevelse, berättar Marlene.
Henrik berättar att han upplevde att läkarna handskades oskickligt med sugklockan.
– Det fumlades länge innan man lyckades fästa klockan och tiden tickade på, berättar han.
Det slutade med att båda läkarna drog tillsammans i sugklockan.
– Jag tittar ner och ser hur två personer drar med hela sin kroppstyngd, berättar Marlene.
Till slut gav läkarna upp och beslutade att bebisen skulle förlösas med kejsarsnitt. Ingen narkosläkare hade varnats.
– Jag förstod att det var bråttom, men inte en enda gång under hela förlossningen förstod jag hur allvarlig situationen egentligen var, säger Henrik.
Marlene togs till operationssalen. Henrik väntade utanför, fortfarande ovetandes om vilken fara Noa befann sig i. Efter en kort stund kom personalen ut med honom till upplivningsrummet.
– Han är till synes helt livlös, berättar Henrik.
Sedan kommer beskedet: Noas liv går inte att rädda.
När Marlene vaknade så fick Henrik ge beskedet.
– Vad har hänt? Var han sjuk? Jag skulle ju ha snitt, var det första jag sade när jag vaknade berättar Marlene.
Fyra dagar efter förlossningen så drabbades Marlene av en blodpropp i lungan eftersom hon inte rutinmässigt hade fått det blodförtunnande läkemedlet som hon skulle ha fått.
Pappan Henrik vill inte att någonting ska slätas över.
– Jag förstår att vår historia kan skapa oro, men vi kan inte ta hänsyn till det. Det handlar inte om att sprida skräck, utan om att sanningen ska fram, säger han.
Kvar står familjen med förlust och sorg, men vem som bär ansvaret har de inte fått svar på.
– Jag vill att inblandad personal ska veta att jag tänker på dem ofta och jag vet att på grund av deras slarviga agerande och passivitet lever inte min son Noa idag, säger Marlene.