Alldeles efter årsskiftet fick chefen för ett korttidsboende för barn och unga information om hur personal agerat och om brist på rutiner.
Informationen ledde till att vård- och omsorgskontoret gjorde en utredning.
Det här är ett korttidsboende där barn och unga kan ha med en personlig assistent. Utredningen visar en rad brister, bland annat otydligheter i ansvarsfrågor mellan personal och personliga assistenter. Det uppdagades också att personal saknat kunskap om hur avvikelser ska rapporteras när nåt blivit fel. Det innebär en risk eftersom verksamheten därmed inte kan lära sig av sådana händelser.
Magnus Johansson, vård- och omsorgsdirektör, konstaterar att just korttidsboenden medför gränsdragningar mot flera håll, till exempel flera kliniker inom Region Östergötland.
Peter Varma är områdeschef och han berättar om de åtgärder som sätts in på enheten.
– Det uppstår svåra situationer varje dag och därför är det viktigt att vi pratar om det, lyfter olika scenarier, säger han.
Båda anser att den personliga assistent som anmälde gjorde helt rätt.
– Vid misstanke är man skyldig att reagera och vi måste ha en kultur där man vågar lyfta sådana saker, säger de.
Samma enhet anmäldes förra året för brister i tillsynen särskilt nattetid och efter det fick en medarbetare lämna enheten. Inspektionen för vård och omsorg såg då en rad brister, men bedömde att de åtgärder som kommunen vidtagit var tillräckliga. Nu planerar IVO en ny tillsyn på enheten.