Det var sen eftermiddag den 26 augusti som händelsen inträffade på Attendos äldreboende på Bantorget i Linköping. Gerd Lexonius hade lämnats ensam i matsalen på det boende hon haft som hem i två år. Efter en stroke tre år tidigare var hon halvsidesförlamad och hade svårt att svälja, något som är vanligt efter en stroke.
– Det som hände mamma är hemskt, det måste ha varit fruktansvärt plågsamt för henne, säger Jeanette Lexonius.
Tillsammans med syskonen Carina och Torbjörn vill hon berätta om händelsen med deras mamma för att det inte ska behöva drabba någon annan som är beroende av vård och omsorg.
Vi ses i Jeanettes gula hus utanför Nykil två mil utanför Linköping. De berättar om det som hänt, vad personal från ambulansen och äldreboendet återgett om förloppet samt vad journalerna visar. De sörjer och är samtidigt arga. Sådant här får inte hända, säger de upprepade gånger.
I äldreboendets vårdjournal som den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ansvarar för finns personalens redogörelse för händelsen. Gerd satt ensam när hon larmade. En anställd vid boendet uppger att hon hörde någon gråta och förstod först inte vad som var fel och hämtade ett glas vatten. Därefter hämtade den anställde en kollega för att få hjälp. Kollegan såg att Gerd hade blivit blek i ansiktet och saknade puls. De började slå henne i ryggen och kollegan ringde till ansvarig, jourhavande sjuksköterska som uppmanade personalen att larma 112. Enligt patientjournalen kan det ha tagit upp till 40 minuter innan ambulansen var på plats.
I ambulansen fick sjukvårdarna bort apelsinbiten med hjälp av en tång. Då hade Gerd Lexonius redan drabbats av syrebrist.
– Varför larmar man inte direkt om man är osäker? frågar Torbjörn.
LÄS MER: IVO ser allvarligt på händelsen
LÄS MER: "Var en tragisk olyckshändelse"
LÄS MER: Flera klagomål om äldrevård
På sjukhuset sövdes Gerd ned och kopplades till respirator. Upprepade försök gjordes för att koppla bort respiratorn men hon förklarades hjärndöd och palliativ vård (vård i livets slutskede) sattes in. Den 3 september somnade Gerd in. Två dagar senare hade syskonen ett möte med den ansvarige chefen på äldreboendet.
– Han berättade att personalen hade fått panik och att de inte visste vad de skulle göra, säger Carina.
– Men vi fick inte veta om personalen hade någon HLR-utbildning eller om de kunde Heimlich, tillägger Torbjörn. Han sa bara att alla inte behövde kunna det.
– Personal som jobbar med personer som har sväljsvårigheter måste kunna det, säger Jeanette. Jag är undersköterska själv och vet att det ingår i utbildningen. Men jag har haft kontakt med anställda på boendet som skrivit till mig efteråt och berättat att de inte kan det och att det vore bra om de fick lära sig hjälpa folk i nöd, säger hon och tar fram sin mobiltelefon och visar en sms-konversation.
Jeanette bad den anställde framföra önskemålet till chefen på boendet som då svarade att hon var rädd för att chefen skulle få veta att de hade kontakt.
De har fortfarande många frågor som de vill ha svar på. Hur många jobbade den dagen? Vad de hade för utbildning? Varför dröjde ambulansen?
De har också försökt ta reda på hur mycket personalen visste om Gerds sjukdomshistorik. Förutom sviterna av sin stroke hade hon flera andra diagnoser, däribland diabetes och schizofreni.
– De hade inte kunskap om hennes sjukdomar utan behandlade henne som vem som helst, säger Torbjörn.
I Jeanettes mobilkonversation skriver den anställde att deras mamma kunde vara "riktigt jobbig".
– Hon var en social person och tyckte inte om att bli ensam, tillägger Carina. Därför ringde hon nog ofta på larmknappen och jag kan förstå att hon var påfrestande ibland, men det betyder ju inte att de kan strunta i att kolla till henne.
Vid ett tillfälle tog personalen med sig larmet och Gerd lämnades obevakad under 20 minuter vilket resulterade i en avvikelserapportering. Ibland hade den högtalartelefon som personalen använde för att kommunicera med Gerd stängts av, enligt Torbjörn.
Syskonen berättar också att några i personalen hade svårt att förstå och prata svenska.
– Mamma ringde till mig och var orolig. Hon sa att de inte förstod henne, och att hon inte förstod dom. Det var jobbigt för mamma.
De upplever att deras mamma blev allt sämre det sista året. Hon satt ibland med blöt haklapp och kaffe som rann längs med mungiporna, säger Jeanette.
– Sväljsvårigheter är vanliga efter en stroke, det kan ju bli både bättre och sämre. Mamma ville inte erkänna själv att hon hade sväljsvårigheter men jag hörde hur hon satt och harklade sig när hon skulle äta.
Syskonen har begärt ut all dokumentation som finns, däribland genomförandeplanen som ska ligga till grund för hur omsorgen ska utformas. Alla personer i äldreomsorgen ska ha en uppdaterad genomförandeplan och den ska göras tillsammans med den enskilde och/eller med dennes anhöriga. Vad den ska innehålla regleras av Socialstyrelsen.
– Det stod ingenting om mammas sväljsvårigheter, säger Jeanette. De har aldrig frågat oss om något och när de inte gjorde det så antog vi att det stod i hennes journal.
När vi tar kontakt med företrädarna för boendet berättar de att det inte finns någon dokumentation som visar att Gerd hade svårt att svälja. Men när syskonen senare får se Gerds vårdjournal från Attendos boende finns en notering om att "munslemhinnorna ska fuktas för att underlätta sväljning". I patientjournalen från intensivvården på US är det dokumenterat att Gerd hade tidigare kända sväljsvårigheter. Även i journalen från det tidigare boendet finns uppgifter om att "när patienten äter sätter i halsen och hostar och har ibland svårt att svälja".
Jeanette har svårt att förstå att de ansvariga säger att de inget visste och är särskilt kritisk till att man just serverat apelsin utan övervakning eftersom det är väldigt lätt att sätta i halsen.
Syskonen har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg som meddelat att de har öppnat ett ärende om att göra en tillsyn på Attendo på Bantorget. Med historien om sin mamma vill Jeanette, Torbjörn och Carina säkra vården för de äldre.
– Vi vill uppmärksamma hur viktigt det är att personal på vård- och äldreboenden kan hjärt- och lungräddning, att de kan utföra Heimlichmanövern inte minst när det finns personer som har sviter av en tidigare stroke. Det är också viktigt att man tar hjälp av anhöriga i vården av äldre personer, säger Jeanette.