Ivo riktar skarp kritik på nio punkter mot Villa Bråviken i Kolmården, ett HVB-hem för pojkar 14-18 år.
– Det är ovanligt många punkter som det brister på i det här fallet, så det är klart att vi ser allvarligt på det, säger Karin Pilkvist, enhetschef på Ivo, inspektionen för vård och omsorg.
Det var efter en tillsyn i höstas som bristerna uppmärksammades och som nu har lett till ett beslut om att boendet måste lämna in en åtgärdsplan.
Bakom HVB-hemmet Villa Bråviken står företaget Omtag AB som startade 2001 och har sin bas i Kolmården.
Boendet har 15 platser och riktar sig till pojkar mellan 14 år och 18 år, "som har begått enstaka brott, som provat att ta droger eller som har ett hotfullt beteende", enligt bolagets information. Och det är den målgruppen som man har tillstånd att bedriva verksamhet för.
Men redan här brister det enligt Ivo, som konstaterar att man skrivit in ungdomar med betydligt svårare problematik än vad tillståndet omfattar.
Det visade sig bland annat att flera av de ungdomar som skrevs in hade pågående missbruk. En av dem bedömdes ha behov av "kvalificerad missbrukvård för att komma ur sitt beroende", vilket inte är likställt med att ha "provat att ta droger", påpekar Ivo.
Flera ungdomar hade också ett "omfattande kriminellt beteende" med starka kopplingar till kriminella nätverk. En del med överhängande hotbilder emot sig, vilket inte går att likställa med "begått enstaka brott", enligt Ivo.
Myndigheten ser också allvarligt på att boendet gjort många oplanerade utskrivningar.
– Det är olyckligt och visar på kvalitetsbrister. Man har tagit emot ungdomar som man inte reder ut och det kan ses som ett misslyckade. De här ungdomarna har det tufft och är i behov av trygghet, säger Karin Pilkvist.
"Bristerna skulle bland annat kunna bero på att ledningen varit otydlig", säger enhetschef Karin Pilkvist, Ivo.
Myndigheten slår också fast att inskrivningen av dessa ungdomar kan påverka de redan inskrivna på ett negativt sätt. Uppgifter visar att det vid flera tillfällen sålts droger inne på boendet.
Dessutom konstaterar Ivo att bemanningen varit för låg och personalen saknat tillräcklig kompetens.
Man pekar bland annat på ett misshandelsfall som pågick i flera timmar i ett av rummen under en natt. Händelsen upptäcktes inte förrän dagen efter av personalen.
Under besöket fick Ivo även kännedom om att dåvarande föreståndaren för Villa Bråviken hade ett nytt heltidsjobb och därför bara hade föreståndarskapet som bisyssla.
– Att vi hittat så här många brister skulle bland annat kunna bero på att det varit en otydlig ledning, säger Karin Pilkvist.
Men enligt Karin Pilkvist är det inte ovanligt att HVB-hem får kritik.
– Vi gör runt 800 – 900 tillsyner på HVB-hem och stödboende per år. Förra året hittade vi brister som krävde återredovisning på var sjätte.
Är det för enkelt att starta ett HVB-hem?
– Nej, vi gör en grundlig tillståndsprövning och ägarprövning.
Enligt Karin Pilkvist har Omtag AB nu lämnat in den åtgärdsplan som Ivo krävt.
– Men vi har ännu inte tagit ställning till om åtgärderna är tillräckliga, säger hon.
Ivo har mottagit svar på kritiken från Omtag AB, men har inte tagit ställning till än om åtgärderna är tillräckliga.
Marius Van den Burg är nytillträdd föreståndare på Villa Bråviken.
– Jag förstår att det ser illa ut med kritik på nio punkter Men många punkter hör ihop. Nu tänker vi ta vårt ansvar och rätta till det, säger han.
Vilket är grundproblemet, som du ser det?
– Det har varit svårt att rekrytera en verksamhetschef. Och när ingen finns på plats är det lätt att rutinerna brister.
Marius Van den Burg säger också att trycket på HVB-hemmen numera är stort.
– Det har blivit en förskjutning i samhället mot allt grövre problematik bland ungdomar. HVB-hemmen överlag får fler förfrågningar. Ibland stämmer informationen om ungdomen inte riktigt överens med verkligheten. Det är också svårt att kategorisera, vad ska anses som svår problematik?, säger han och tillägger:
Enligt föreståndare Marius Van den Burg har det blivit en förskjutning mot allt grövre problematik bland ungdomar. Efterfrågan på platser på HVB-hemmen har därför ökat.
– Men vi måste bli tydligare när det gäller våra inskrivningsrutiner.
Och de många utskrivningar som Ivo reagerat på?
– Det hör ihop med det andra. Vi har en skyldighet att skriva ut ungdomar som inte faller inom det uppdrag vi har. Där vi ser att vi inte kan genomföra en behandling på ett bra sätt.
Men vems är felet? Socialtjänsten som inte ger rätt information eller ni som inte har koll på vilka som skrivs in?
– Det är ingens fel. Ibland vet man inte hur de här individerna fungerar i verkligheten. Och många av de punkter som vi får kritik på är enkla att lösa. Som ändring av rutiner och rekrytering av mer personal.