Utredningen är klar – därför skedde dödsolyckan

Piloterna flög mot det sämsta vädret i området. Det slutade med att två män omkom i kraschen. "Responsen jag har fått av piloter som har läst rapporten är en känsla av att det hade kunnat hända mig", säger Mats Trense, utredare på Statens haverikommission.

Sjöräddningssällskapet på bryggan vid Sandbryggan.

Sjöräddningssällskapet på bryggan vid Sandbryggan.

Foto: Ulf Wigh

Arkösund2024-06-15 18:00

Nyheten i korthet

  • Utredningen av flygolyckan i Arkösund förra sommaren är klar.
  • Piloterna flög mot den vädermässigt sämsta vägen och förlorade de visuella referenser när de hamnade i moln, vilket ledde till att de tappade kontrollen över planet.
  • Utredaren Mats Trense säger att olyckan är resultatet av en kedja av beslut och omständigheter, snarare än ett specifikt fel, och rekommenderar förbättringar i kommunikation för att förhindra framtida missförstånd.

Det var söndagen den 18 juni i fjol som ett mindre propellerplan slog i vattnet i Arkösunds skärgård. Två män, 42 år och 43 år gamla, omkom i flygolyckan i närheten av Ekö, öster om Marviken. De båda männen från Ungern jobbade till vardags som kommersiella piloter och hade tillsammans en flygerfarenhet på 19 563 timmar.

Ett vittne som hörde kraschen ringde SOS Alarm 20.07. Vittnet tog sig sedan med båt runt Ekö och kunde lokalisera vrakdelar i vattnet.

En stor insats inleddes av polisen, räddningstjänsten, Kustbevakningen och Sjöräddningssällskapet, samt en av Sjöfartsverkets helikoptrar. Men piloternas liv gick inte att rädda.

Dykarna var i vattnet 21.33. De fann vraket efter 15 minuter. En person hittades vid vraket och den andra under vraket. 60 minuter senare var båda personerna uppe ur vattnet. Ingen av dem visade något livstecken. 

Polisen konstaterade tidigt att det inte fanns någon brottsmisstanke.

På onsdagen veckan därpå bärgades planet. Nu har Statens haverikommissions slutrapport kommit. Där konstaterar man att flygningen var en privatflygning från Ungern med slutdestination Dala Järna. 

Mats Trense har utrett olyckan.

– Man blir gripen av allvaret. Väder kan vara svårt att analysera och tolka även för erfarna piloter. Det här var ett flygplan utrustat för att flyga under visuella förhållanden och det hade inga instrument för att visa flygplanets flygläge när man hamnar i moln, säger han.

undefined
Polis, ambulans och räddningstjänst stod redo vid Sandbryggan, strax öster om Jonsberg 18 juni i fjol.

Vad gjorde att de tappade kontrollen över flygplanet?

– Om man hamnar i moln utan instrument har du väldigt svårt att veta vad som händer. 

Trense menar att det inte går att peka på en specifik anledning till olyckan. Den är snarare en kedja av beslut och omständigheter som ledde fram till den.

Väderförhållandena för färdvägen visade på ett ostadigt väder. Flygplanets destination ändrades därför flera gånger under färden. Först till Växjö/Kronobergs flygplats, sedan till Skavsta, sedan tillbaka till Dala Järna för att slutligen ändras till Skavsta igen. I och med den ändringen flög de till slut mot det sämsta vädret i området.

Enligt slutrapporten talar allt för att flygplanet hamnade i moln och att piloterna förlorade de visuella referenserna. Följden blev att de tappade kontrollen över flygplanet. Nedslaget i vattnet var kraftigt och troligen i en brant vinkel mot vattenytan.

Ingenting pekar på att tekniska fel eller brister kan ha bidragit till olyckan. Däremot har man hittat säkerhetsbrister för hur flygplatsoperatörerna beskriver en flygplats tillgänglighet, samt hur flygkontrolltjänsten kommunicerar när flygtrafikledningstjänsten är öppen eller stängd på en flygplats. 

Därför finns en risk för missförstånd, slår man fast.

Vad kan man göra för att undvika att det här sker igen? 

– Det vi gör nu är bra. Att vi får uppmärksamhet i media och att vi får ut rapporten så att andra kan läsa den. Vi lär oss av varandra, det är en stor del av flygets utveckling som gör att vi i dag har en hög säkerhetsnivå, säger Mats Trense. 

Rapporten lägger fram ett antal rekommendationer för hur systemen kan förbättras. Men Trense menar att det inte är någon part som har gjort direkt fel i samband med olyckan. 

– Våra rekommendationer kommer att förbättra systemet så att kommunikationen kan bli tydligare och förhindra missförstånd, säger han.  

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!