”En oerhört ovanlig händelse”

Chefläkaren Erik Fransson är mitt uppe i utredningen om vad som hände Daniel inom psykiatrin i Motala. ”Det är en oerhört ovanlig händelse” säger han.

17 november 2017 15:00

Efter Daniels död på psykiatrin i Motala, inledde man en intern utredning.

– Det här är naturligtvis en händelse som berör mig och alla inblandade i vården väldigt djupt. Vi beklagar det mycket oväntade och tragiska slut som blev, säger chefläkaren Erik Fransson.

Utredningen innebär att man går igenom händelseförlopp och bakgrund.

– Vi har sett över om det har gått snett någonstans. När en patient oväntat dör inom vården innebär det inte direkt att vi gör en Lex Maria-anmälan. Vi måste utreda och se om vi hade kunnat undvika händelsen om vi hade gjort på ett annat sätt. Nu har vi identifierat några förbättringsområden som kommer att implementeras i verksamheten som förhoppningsvis kan bidra till att minska risken för att en liknande händelse sker i framtiden. Härav följer också att vi har fattat beslut om att göra en Lex Maria anmälan. Målet är ju att vi ska ta lärdom av det som har hänt och försöka undvika att det händer igen, säger Fransson.

Varför väljer ni nu att anmäla ärendet?

– Jag vill inte föregripa processen genom att kommentera detaljer i utredningen. Vår anmälan inklusive internutredning kommer att tillsändas IVO senast sista november då vi även kommer att svara på den enskilda anmälan som föreligger.

Kan fastspänningen ha bidragit till Daniels död?

– Det kan inte uteslutas.

Kommer man någonsin få veta det?

– Vi får nu låta IVO granska ärendet och invänta deras bedömning.

Kan de depåsprutor som Daniel fick innan han blev omhändertagen bidragit till de blodproppar man hittat i hans lungor och bidragit till hans död?

– Nu vill jag ju inte uttala mig i det här specifika fallet, men en av de vanligaste bieffekterna på den typen av mediciner är viktuppgång och det kan i sig vara en risk för blodproppar.

Att ligga fastspänd och inte kunna röra på sig innebär även en ökad risk för blodproppar, berättar Fransson.

– Här i Motala har vi en rutin som ska förebygga blodproppar genom att vi ger patienten blodförtunnande efter en viss tid. I utredningen har vi tagit hjälp av koagulationsexperter som ska hjälpa oss att revidera våra rutiner. Om vi ska ändra på dem i när och hur stor dos vi ska ge patienten.

Hur vanligt är det med dödsfall i samband med fastspänning?

– Med min kunskap så är det extremt ovanligt. Jag har bland annat pratat med ansvarig tjänsteman på IVO som tagit emot anmälan och hon har fått ställa frågan till sitt nätverk i landet men ingen ska veta om ett så tragiskt ärende.

Chefläkaren meddelar även att man varit med om ett liknande fall tidigare men då utan dödlig utgång.

Han betonar att lagen om psykiatrisk tvångsvård, LTP, som Daniel vårdades inom sina sista timmar i livet är hårt kontrollerad för att man inte ska kränka patienter med exempelvis fastspänning på för lösa grunder.

– Det är noga reglerat och ett antal förutsättningar ska föreligga för att det ska vara aktuellt med tvångsåtgärder. Patienten måste ha en allvarlig psykisk sjukdom vilket ofta är en psykossjukdom. Det andra är att det föreligger risk för patientens eget liv och för andra i omgivningen, det tredje och sista är att alla möjligheter till frivillig vård ska vara uttömd, säger han.

Så jobbar vi med nyheter
 Läs mer här!

Ämnen du kan följa