En pojke i tolvårsåldern sökte i november 2009 hjälp vid Närsjukvården på distriktsläkarmottagningen i Finspång för att han hade haft ont i vänster ljumskregion i fem veckor.
Den rutinerade distriktsläkaren bedömde det som trolig adductortendinit (inflammation i en sena) och bad patienten att gå till sjukgymnastiken, vilket han inte gjorde.
Fem månader senare, 21 april 2010, sökte pojken hjälp igen hos distriktsläkarmottagningen i Finspång.
Remitterad till röntgen
Med tanke på det långvariga förloppet och symptomen remitterades patienten för röntgen till ortopeden på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Pojken kommer till Vrinnevisjukhuset 4 maj, läggs in samma dag och opereras dagen efter.
Chefen på ortopeden, Peter Rockborn, gör verksamhetschefen Magnus Oweling på Närsjukvården i Finspång uppmärksammad på vad som hänt. Oweling gör en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.
- Pojken hade en glidning på sin tillväxtzon i höften. Det kan misstolkas för en inflammation i en sena, säger Peter Rockborn.
"Svårt att säga"
I lex Maria-anmälningen står det att händelsen hade kunnat ge pojken allvarlig skada eller sjukdom.
- Det är svårt att säga. Men när höften är skadad och ingenting görs så kan det ge framtida men, fortsätter Rockborn.
Är det vanligt att läkare missar den typen av skada som pojken i Finspång drabbades av?
- Det händer ibland. Det var inte så länge sedan en mottagning i Norrköping missade samma sak.
Under hösten ska Peter Rockborn se till att riskerna för att det ska hända igen minimeras.
- Jag kommer att hålla i en utbildning för distriktsläkare i just det här ämnet. Det behövs, säger Rockborn.
"Vår skyldighet"
Vad säger då Magnus Oweling om att behöva lex Maria-anmäla den närsjukvård som han själv är chef över?
- Det är vår skyldighet. Det innebär en tillsyn av den egna verksamheten. Vi sopar inte det här under mattan, i stället tar vi tag i det och tittar på vad som har gått fel, berättar Oweling.
Vad tror du att Socialstyrelsen kommer fram till?
- Vår egen utredning som vi skall skicka in till Socialstyrelsen är ännu inte klar. Socialstyrelsen kommer nog att säga att det är viktigt att ha detta tillstånd aktuellt då symptomen kan misstolkas.
- I vår utredning kommer vi att föreslå att den typ av efterutbildningsinsats som Peter Rockborn kommer genomföra i höst ska göras regelbundet och det kommer Socialstyrelsen att anse vara viktigt.
- Vidare kommer de att önska att vi gör någon typ av uppföljning av att de åtgärder Socialstyrelsen beslutat om genomförts.